INTRODUCCIÓN
El internet se ha incorporado velozmente a la vida moderna y su popularización ha suscitado advertencias sobre las consecuencias negativas de su uso desmedido (1). Desde el año 1995 se reportaron casos de uso excesivo de internet (2). Éste puede definirse como el uso de Internet practicado en frecuencia y duración tales que origina dificultades psicológicas, familiares, académicas o laborales en la vida de una persona (3) Se discute la filiación nosológica de dicho comportamiento desadaptativo: para unos depende de un síndrome de adicción a internet (4) y para otros corresponde al descontrol de impulsos, relacionado con el juego patológico (5,6,7). Se han propuesto diferentes criterios diagnósticos para este problema (3,5,7,8).
Otra controversia es si el uso problemático de internet debiera establecerse como un trastorno psiquiátrico per se (adicción a Internet) o si los adictos a internet desarrollan dependencia a recompensas en el entorno virtual y que también existen en la vida real (como sexo o dinero) (9). Se ha señalado que el uso problemático de internet sólo sería la manifestación de un problema subyacente (7), así se destaca la frecuente comorbilidad con trastornos anímicos, de ansiedad y con otras adicciones (10,11). Empero, hay consenso en que el abuso de internet es una conducta maladaptativa que acarrea secuelas diversas (12). Las actuales tendencias no restringen el uso del término "adicción" a aquellas conductas donde hay consumo de sustancias (13). El persistente involucramiento de un individuo en una conducta autodestructiva a pesar de las consecuencias adversas, se concibe como núcleo de los problemas adictivos; el uso problemático de internet sería comprendido entonces en las llamadas adicciones conductuales (14) o tecnológicas (4).
La adicción a internet se ha reportado en distintos contextos socioculturales (15,16,17); las prevalencias halladas oscilan entre 6% y 14% (7) -aunque no hay escalas o criterios estandarizados para el diagnóstico-. Las consecuencias del uso excesivo de internet abarcan un amplio espectro: desde problemas posturales y osteomusculares, pérdida de vínculos familiares y amicales, disminución de rendimiento académico, interferencia con el desarrollo normal de los niños y adolescentes, problemas económicos, de pareja y paternofiliales (16,18,19).
El Perú es el segundo país latinoamericano en cuanto a tasa de penetración de internet (11,5 usuarios/100 habitantes) y el 66% de adolescentes de Lima acceden a internet regularmente -la mayoría a través de cabinas públicas-(20). Un estudio local halló 7% de prevalencia de adicción entre usuarios de internet (21). Otra investigación reciente encontró al 46,9% de una muestra de universitarios limeños en riesgo alto o franca adicción a internet (22). Se puede afirmar que este problema se presenta crecientemente en nuestra población. En la Dirección de adicciones del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado –Hideyo Noguchi se atiende esta nueva patología hace algunos años. Ante esta realidad problemática, nos planteamos la necesidad de conocer las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes hospitalizados en nuestro instituto con el diagnóstico de "adicción a internet".
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio retrospectivo y transversal, de revisión de casos, a partir de las historias clínicas de pacientes registrados desde abril del 2001 en que se inauguró el servicio de hospitalización del Departamento de adicciones, hasta febrero del 2006. El área de influencia del Instituto Nacional de Salud Mental abarca el cono norte de Lima (aproximadamente tres millones de habitantes) y la Dirección de adicciones atiende a 3 000 pacientes anuales en consultorio externo y 130 pacientes en hospitalización, sin distingo de edad o sexo.
Se usó el formato de evaluación inicial abreviado - FEIA (23) instrumento semiestructurado de evaluación psiquiátrica implementado en las historias clínicas. Además se revisaron las hojas de evolución médica, informes psicológicos, de enfermería y servicio social. Se diseñó mediante revisión de la bibliografía un formato para recoger conductas relativas al uso de internet, las que de no estar consignadas en la historia clínica se obtuvieron mediante entrevista a los pacientes durante sus controles de consulta externa -previo consentimiento informado-. Se incluyeron a todos los pacientes que registraron en el eje I diagnóstico de "adicción a internet" o términos similares (p.ej.: ciberadicción), sin distingo de edad, sexo o comorbilidad en cualquier eje. Se excluyeron aquellos que usaban internet pero sin alcanzar deterioro funcional o severidad clínica (no recibieron el diagnóstico de "adicción a internet"). Los datos obtenidos se procesaron estadísticamente, con el empleo del programa SPSS 10,0.
DISCUSIÓN
El nuestro es un estudio de serie de casos, con un número pequeño de casos y sin grupo control; por lo que, junto a los sesgos inherentes al tipo de estudio (información subregistrada, evaluadores múltiples), hay que considerar que la severidad del cuadro de nuestros pacientes hasta cierto punto podría explicarse por pertenecer ellos a un instituto especializado y a que requirieron ser internados para su mejor tratamiento. Por otro lado, no existen criterios estandarizados para el diagnóstico de "adicción a internet" por lo que predominó el juicio clínico respecto a la severidad clínica y afectación funcional de los pacientes.
Varias características de nuestros pacientes coinciden con lo señalado por la literatura: en cuanto al sexo, predominio masculino (17,24); a diferencia del estudio preliminar de Young que adolecía de sesgo de autoselección por basarse en encuestas on-line (5). La predominancia masculina se debería a que los varones usan preferentemente aplicaciones de internet asociadas con uso más compulsivo/impulsivo (17) y no necesariamente a que los varones usen más el internet: entre los 12 y los 17 años el 54% de los usuarios de internet son mujeres en nuestro medio (20). Reportes foráneos recientes indican que la predominancia masculina en el uso y abuso de internet estaría desapareciendo (25).
La literatura informa que los más jóvenes son más vulnerables a los potenciales efectos negativos del internet (17) y que por la búsqueda de novedades e impulsividad propias de su edad, los adolescentes son más susceptibles a desarrollar problemas adictivos (26). En efecto, la gran mayoría de nuestros pacientes eran adolescentes o recién dejaban la adolescencia, con un promedio de edad menor al hallado en el estudio arequipeño donde la edad media de los adictos a internet fue 22 años (21); cabe anotar que con excepciones la mayoría de estudios revisados se realizaron en poblaciones de universitarios lo que dificulta la comparación. Por otro lado, podemos señalar que la extracción socioeconómica de los pacientes era variada: desde hogares con un sólo progenitor e ingreso mínimo vital hasta hogares de clase media-alta. Se ha descrito que el uso problemático de internet puede hallarse en cualquier edad, grupo social, cultural o económico (3).
El deterioro académico es una consecuencia del uso excesivo de internet (10,16): las 2/3 partes de nuestros pacientes abandonaron sus estudios, sean secundarios o superiores. Usualmente en estos casos había una merma del rendimiento académico que culminaba en la defección: muchas veces los pacientes ocultaban esto para seguir gozando del dinero o del tiempo antes destinado a las actividades académicas. No se puede soslayar que el 36,7% de los pacientes ya tenía pobre rendimiento escolar antes del problema de salud actual. Otras consecuencias descritas en la literatura (problemas de pareja, problemas económicos) no fueron ostensibles por la corta edad de nuestros pacientes.
El 80% de nuestros pacientes tenía historia de disfunción familiar. Se ha enfatizado que la falta de soporte familiar y el aislamiento social predisponen al uso problemático de internet, esto es, ante tales realidades deficitarias el internet devendría en "una línea de vida con el mundo externo", "el único sitio placentero" o hasta "único amigo" (9). También se ha descrito un patrón prevaleciente de "evasión de la realidad" en los pacientes adictos a internet (27) análogo al de los que padecen adicciones químicas.
Los antecedentes familiares psiquiátricos de nuestros pacientes correspondieron a problemas adictivos y a problemas depresivos: en diferentes proporciones, esto concuerda con hallazgos previos (10). Es interesante destacar que los antecedentes de adicción fueron en igual porcentaje tanto para adicciones conductuales como químicas. Esto puede deberse a la carga hereditaria común para diversas adicciones (28) así como al aprendizaje de conductas observadas desde corta edad y al ambiente familiar desorganizado y anómico, favorable al surgimiento del fenómeno adictivo (29).
Los rasgos de personalidad de los adictos a internet se han descrito en otros estudios no en función a los trastornos consignados en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) sino mediante inventarios psicológicos diversos. Así se han hallado en los pacientes: inestabilidad emocional con tendencia a evasión de la realidad, pobre tolerancia a la frustración, volubilidad e irritabilidad; egocentrismo, timidez, introversión, baja empatía, desvalimiento y baja autoestima (22,30,31); pero también tendencia al aislamiento y predisposición al aburrimiento, búsqueda de sensaciones, preferencia por actividades solitarias, autosuficiencia, reactividad emocional elevada e inconformidad con las normas sociales (32,33). Esta diversidad de rasgos de personalidad puede explicarse por cuanto no habría un solo "tipo" de adicto a internet (4) aunque muchos de estos rasgos parecen corresponder a personalidades evitantes, dependientes, esquizoides y antisociales -similares a los de nuestros pacientes, exceptuando los esquizoides-. La mayor severidad del cuadro en nuestra casuística podría correlacionarse con los rasgos antisociales prevalentes de nuestros pacientes.
A diferencia de lo reportado por Young (5) respecto a que la adicción a internet sería un fenómeno de aparición pronta al inicio del uso y que iría extinguiéndose luego; en nuestros pacientes el inicio de uso de internet no era reciente; mas bien sus problemas adictivos se iban agravando con el paso del tiempo, lo que coincide con estudios recientes como el de Leung (25) -en nuestro caso, no puede medirse cuánto se debe al sesgo de selección-. Asimismo el consumo diario de internet es mayor en nuestra casuística respecto a la extranjera (17); esto podría explicarse pues los usuarios de juegos en red tienden a permanecer conectados por más tiempo al internet (34). Se ha demostrado que el criterio de tiempo diario o semanal de uso no es suficiente para la distinción entre adictos y no adictos al internet (1,15,22).
Casi todos nuestros pacientes usaban el internet para jugar en red. Actualmente hay una creciente atención sobre la asociación de juegos en red y salud mental (34,35). Los juegos en red combinan la animación tridimensional con el chat simultáneamente, lo que incrementa su potencial adictivo; son las actividades más estimulantes e inmediatamente recompensadoras del internet pues proveen un mundo imaginario y roles alternativos que facilitan la descarga de tendencias agresivas (24,36). Buena parte del poder adictivo de los juegos en red radica en su combinación de condicionamiento operante de razón variable y reforzamiento social por parte de los otros jugadores, además de la profunda inmersión en un entorno alienante donde no hay amenazas para el ego y el jugador puede adoptar una "identidad poderosa" dejando atrás un ego desamparado (16). Los juegos en red además constituyen un espacio para la manifestación y reafirmación de la masculinidad de los participantes (35).